Sindromul de ischemie periferică

Sindromul de ischemie periferica acuta

Ischemia acuta apare prin obliterare arteriala, cu suprimarea fluxului arterial. Se datoreaza trombozei, emboliei sau traumatismului unei artere, prin contuzie sau sectionare. Exista forme severe si moderate. in evolutie se disting trei faze:

Faza initiala, de debut, cu durere violenta in teritoriul afectat,.nemodificata de repaus sau presiune, cu paloarea si raceala tegumentelor, absenta pulsului, colabarea retelei venoase superficiale, pierderea sensibilitatii tactile si paralizia extremitatii distale.

Faza de agravare, cu cianoza si edem, apare dupa 6 ore.

Faza de alterari tisulare ireversibile, caracterizata prin rigiditatea maselor musculare din regiunea ischemiata si gangrena. Gangrena este precedata de pete cianotice sau de flictene cu continut sero-hematic. Daca cianoza persista la presiune digitala, prognosticul este nefavorabil.

Diagnosticul etiologic: pentru ischemie prin tromboza, pledeaza antecedentele (ateroscleroza, trombangeita) si absenta unei cardiopatii emboligene. Ischemia embolica este sugerata de bruschetea instalarii, prezenta unei boli emboligene (fibrilatie atriala, stenoza mitrala, endocardita lenta, infarct miocardic). Tratamentul trebuie instituit rapid si constain: combaterea durerii cu Algocalmin, Mialgin sau morfina; suprimarea spasmului vascular supraadaugat cu tolazolin, papaverina i.v., blocaj paravertebral cu novocaina; prevenirea extinderii trombozei cu heparina i.v., 1 fiola la 4 ore, protejarea extremitatii afectate printr-o atela protectoare si prin evitarea oricaror traume (caldura, frictiuni, presiune prin incaltaminte sau ciorapi), plasarea extremitatii afectate sub nivelul inimii. Prin Tratament medical se pot obtine rezultate uneori spectaculoase. Daca insa in 2 - 4 ore (cel mult 6-8 ore) ischemia nu se remite, se efectueaza trombo-embolectomia (in primele 6 - 12 ore).

Tratamentul sindromului de ischemie periferica acuta cuprinde trei metode care se completeaza: heparinoterapia, tromboliza si interventia chirurgicala.

- Heparinoterapia, se administreaza 10 - 15 zile, obligatoriu i.v. in primele zile, apoi heparinat de calciu intradermic. Se incepe cu 50 mg heparina i.v., urmata de o perfuzie la 4 ore, in solutie glucozata 5%, cu 100 mg heparina. in continuare la 6 ore se administreaza 50 mg, heparina. Asocierea cu novocaina 1 %, cu acid nicotinic sau acetilcolina este facultativa. Rezultate bune apar dupa perfuzii de dextran cu molecula mica (Rheomacrodex). Corticoterapia nu a justificat sperantele. Administrarea intraarteriala de heparina 50 mg cu novocaina si papaverina, este utila, dar nu poate fi repetata deoarece produce hematoame. Nu se va omite oxigenoterapia, pozitia orizontala a membrului ischemiat, si mentinerea tensiunii arteriale la valori apropiate de normal. Dupa caz se vor administra toniccardiace, se vor combate hiperpotasemia si acidoza.

- Tromboliza este a doua metoda si consta in perfuzii i.v. de streptokinaza sau urokinaza.

- Interventia operatorie este a treia metoda majora. Cand este obligatorie, tre?buie aleasa embolectomia, trombectomia sau amputatia, dupa caz. Celelalte pro?cedee chirurgicale ca: trombendarteritectomia si pontajul, cu proteze sau grefe venoase, sunt rezervate obstructiilor acute care evolueaza pe un teren de ischemie cronica.

Sindromul de ischemie periferica cronica

Apare in arteroscleroza obliteranta a membrelor pelviene, in trombangeita obli-teranta si, mult mai rar, in unele arterite infectioase.

Simptomele principale sunt:

Simptomele subiective, care apar lent si progresiv, de obicei in urmatoarea or?dine:

- oboseala la mers, carcei si parestezii in gamba sau glezna;

- claudicatie intermitenta: crampa dureroasa cu sediul, de obicei, in gamba; apare la efortul de mers, de urcare a unei scari si se calmeaza prin repaus. Se datoreaza reducerii debitului arterial, prin obliterarea incompleta a arterelor. Debitul este suficient pentru asigurarea nutritiei tesuturilor in repaus, dar insuficient pentru nevoile musculare in oxigen, considerabil crescute in timpul efortului de mers. Ischemia cronica se accentueaza considerabil la efort; - durere spontana de repaus, care apare mai tarziu, precedand de obicei instala?rea gangrenei. Apare cand obliterarea arteriala este aproape totala si cand cantitatea de sange care vine la tesuturi este atat de mica, incat nu pot fi satisfacute nevoile de oxigen nici in repaus. Durerea este difuza, atroce, cu exacerbari nocturne, refractara la Tratament. Se intensifica la caldura si scade uneori in pozitia decliva.

Examenul obiectiv pune in evidenta paloarea si racirea tegumentelor, uneori roseata insotita de caldura, alteori cianoza. ridicarea membrului pelvian produce rapid o paloare livida, iar in stadiile avansate, chiar durere. Coborarea piciorului bolnav sub nivelul patului readuce coloratia normala cu o intarziere de peste 5 secunde, iar reumplerea venelor se face cu mai mare intarziere. Pulsul arterelor obliterate (pedioasa, tibiala posterioara, poplitee) lipseste. Pentru evitarea erorii cauzate de un spasm arterial, se recomanda, inaintea examinarii pulsului, adminis?trarea de nitroglicerina sau imersia extremitatilor in apa la 40?, timp de 10 minute, intr-un stadiu mai avansat apar tulburari trofice. Tegumentele sunt atrofice, pielea lucioasa, parul rar si subtire, unghiile groase si deformate, muschii gambieri atro?fiati. Se constata intarzierea cicatrizarii plagilor si tendinta la infectii cutanate. Cele mai severe tulburari trofice sunt ulceratiile - de obicei mici, localizate interdigital, aparand dupa microtraumatisme - si gangrena. Ultima apare distal, la varful dege?telor sau la calcai. in stadiul de gangrena uscata, tesuturile sunt necrozate, nedure-roase, negre-violacee, acoperite cu o crusta. Corect tratata, gangrena se poate eli?mina spontan. Prin suprainfectie se poate transforma, uneori, in gangrena umeda, cu edem si limfangita.

Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare uneorioscilometria, care arata un indice oscilometric coborat, si arteriografia, care arata sediul ocluziei.

Diagnosticul stadial al ischemiei este important pentru prognostic si Tratament. Expertii O.M.S. au propus urmatoarea clasificare: stadiul I - dureri atipice, furnicaturi, parestezii si pulsatii normale; stadiul II - claudicatie intermitenta, pulsatii diminuate; stadiul III - dureri continue care diminua in pozitia atarnata; stadiul IV - dureri continue exacerbate la atarnare. Pulsatii abolite, in ultimele doua stadii. Ulceratiile si gangrena pot aparea in orice stadiu, fiind provocate de infectii, traumatisme.

Trombangeita obliteranta - este o boala inflamatorie care apare, aproape in exclusivitate la barbati tineri, intre 20 si 40 de ani, mari fumatori, interesand conco?mitent arterele si venele din orice regiune, dar in special ale membrelor, mai ales pelviene.

Etiologia bolii este necunoscuta, dar exista unele argumente care sustin inter?ventia unor factori infectiosi (rickettsii) si alergici. Localizarea la nivelul vaselor se datoreaza factorilor adjuvanti (plumbul, umiditatea, frigul, traumatismele si, in primul rand, tutunul, al carui rol este de neconstestat), care actioneaza prin vasoconstrictie.

Procesul anatomopatologic intereseaza arterele mijlocii si mici ale membrelor, mai ales pelviene, marile artere (femurala, brahiala) fiind prinse