Farmacoterapia astmului bronșic

Astmul bronșic este o boala comuna care se caracterizează prin crize de bronhoconstrictie cu dispnee respiratorie, wheezing (suierat), tuse, tahipnee (ritm respirator rapid). Din punct de vedere fiziopatologic, distingem trei elemente majore: constrictia musculaturii netede a bronhiilor, inflamatia peretelui bronsic si hipersecretia de mucus. Accesele se pot remite spontan sau medicamentos. Istoria naturala a bolii se caracterizeaza prin exacerbari si remisiuni. Astmul trebuie controlat printr-o terapie adecvata

In ultimul deceniu s-au realizat progrese substantiale in intelegerea fiziopatologiei astmului. In lumina noilor date stiintifice, astmul nu mai poate fi privit ca simpla obstructive reversibila a cailor aeriene sau “cai aeriene iritabile”. Astmul trebuie considerat in primul rand o boala inflamatorie avand drept consecinte hiperreactivitatea bronsica si bronhospasmul. Acest punct de vedere a dus la modificari ale recomandarilor privind prevenirea si tratamentul astmului. Studii clinic recente au dovedit beneficiile tratamentului antiinflamator care se adreseaza componentei de baza, vizavi de terapia simpla bronhodilatatoare de tip simptomatic.

Scopurile terapiei sunt ameliorarea simptomelor si prevenirea recidivelor. Tratamentul medicamentos al astmului bronsic dispune in prezent de un arsenal terapeutic alcatuit din urmatoarele categorii de substante active:

- bronhodilatatoarele actioneaza fie prin intermediul sistemului nervos vegetativ, cum este cazul adrenomimeticelor si acetilcolinoliticelor, fie direct asupra musculaturii netede, cum este cazul amiofilinei;

- inhibitorii degranularii mastocitelor. Mastocitele sunt celulele responsabile de eliberarea histamine, SRS-A(slow reactive substance of anaphylaxis, sau substanta lent reactiva a anafilaxiei), precum si a altor mediatori chimici endogeni ce intervin in patogenia astmului bronsic allergic. Exemple de agenti din aceasta clasa cromoglicatul si ketotifenul;

- antiinflamatoarele decongestioneaza mucoasa si indeparteazaedemul. Un exemplu relevant il reprezinta glucocorticoizii.

In functie de importanta clinica, medicamentele pot fi clasificate dupa cum urmeaza:

1. Agonisti β-adrenergici (vezi si farmacologia SNV) sunt bronhodilatatoare puternice, care relaxeaza musculatura neteda a cailor respiratoria actionand receptorii respective. Majoritatea bronhodilatatoarelor βadrenomimetice au durata scurta de actiune.

Agentii β2-selectivi cum sunt pirbuterolul, terbutaline sau albuterolul au avantajul asigurarii bronhodilatatiei maxime, cu minimum de efecte secundare specific α si β1 stimularii. β2 agonistii, nu sunt catecolamine si nu sunt descompuse de COMT (catechol-O-metil-transferaza). Prin administrarea medicamentului pe cale inhalatorie, efectele secundare precum tahicardia (frecventa cardiaca crescuta), hiperglicemia (cresterea glucozei serice), hipokaliemia (scaderea potasiului seric), hipomagneziemia, sunt reduse la minimum.

Salmeterolul, un analog chimic al albuterolului prezinta durata de actiune lunga, asigurand mentinerea cel putin 12 ore a efectului bronhodilatator, medicamentul nu se recomanda ib crize deoarece intra in actiune lent.

Orciprenalina(astmopent) realizeaza bronhodilatatie mediate de receptorii β2-adrenergici. Concentratia maxima sanguina este de 2,7 ng/ml; actiunea terapeutica se realizeaza la 10-12 minute dupa administrarea sub forma de aerosoli. Ca efecte secundare mentionam tulburari gastro-intestinale (greturi, varsaturi), cefaleea (dureri de cap), vertigo (ameteli), hipertensiunea arteriala, hiperhidroza (transpiratii), tremorul, tahicardia, hipokaliemia.

Se recomanda asocierea medicamentelor din aceasta clasa cu antiinflamatori.

2. Glucocorticoizii antiinflamatori sau corticosteroizii, administrati sub forma de aerosoli, sunt medicamentele de electie in formele moderate de astm. Astmul bronsic sever necesita administrarea de glucocorticoizi pe cale sistemica, pe o perioada de timp limitata. Eficienta in controlul inflamatiei necesita administrarea continua a glucocorticoizilor. Acesti agenti nu exercita un efect direct asupra musculaturii netede a cailor respiratoria. In schimb, ei scad atat numarul cat si activitatea macrofagelor, eosinofilelor, limfocitelor T, celule implicate in procesul inflamator al cailor respiratoria. Corticosteroizii antiinflamatori reduc inflamatia prin combaterea edemului mucoasei, scaderea permeabilitatii capilare si inhibitia eliberarii leucotrinelor; consecutive scade reactivitatea bronsica.

Glucocorticoizii antiinflamatoir de tip metilprednisolon intravenos sau prednison oral se utilizeaza in status asmaticus (starea de rau astmatic). Dupa obtinerea ameliorarii clinic, doza se reduce progresiv cu intreruperea tratamentului dupa 1-2 saptamani.

Fluticasonul (flixotide) administrat pe cale inhalatorie poate inlocui uneori corticoterapia sistemica.

In cazul glucocorticoizilor inhalatori administrati cu dozator, efectele adverse sistemice sunt putin probabile. Doar la pacientii imunodeprimati poate aparea candidoza orofaringiana.

Beclometazona dipropionat (aldecin) se administreaza sub forma de aerosoli inhalatori, eliberand la fiecare doza cantitatea de 50 µg. medicamentul este util in tratamentul de intretinere al pacientilor cu astm; nu este eficace in crizele de astm.

Cromolinul si nedocromilul sunt agenti antiinflamatori eficienti in profilaxie; nu se utilizeaza, deci, in criza de astm bronsic. Cromolinul se administreaza pe cale inhalatorie sub forma unei pudre foarte fine sau ca solutie presurizata. Efectele secundare sunt minore si constau in gust amar si iritatie faringolaringiana. Cei doi agenti blocheaza reactiile imunologice immediate si tardive.

3. Antagonistii colinergici sunt mai putin eficienti decat agonistii β-adrenergici, desi ambele grupe lucreaza prin intermediul sistemului nervos vegetativ. Bronhodilatatoarele muscarino-colinolitice, prin mediere vagala, blocheaza contractia musculaturii netede a cailor respiratoria si secretia de mucus. Administrarea pe cale inhalatorie de ipratropium, un derivate cuaternar al atropinei, poate fi utila la pacientii care nu tolereaza agonistii adrenergici. Dozarea de ipratropium bromid (atrovent) se face in cate doua pufuri de 3-4 ori pe zi.

“Farmacologie esențială “ - Editura Universitații din Pitești 2011 - Dr. Tase Adrian