Tulburărilor de comportament la copil și adolescent

CURS 1 FACTORI ETIOLOGICI

Particularităţi ale etiologiei tulburărilor psihice la copil şi adolescent

Sunt numeroase asemănările, dar şi deosebirile în domeniul etiopatogeniei tulburărilor psihice ale adultului pe de o parte şi cele ale copilului şi adolescentului pe de altă parte. In ceea ce priveşte asemănările, nu vom menţiona decât că foarte multe din manifestările psihopatologice ale adultului îşi au originea sau chiar debutul în perioada infanto-juvenilă. De asemenea, patologia psihică a copilului, ca şi cea a adultului, cunoaşte o cauzalitate predilect multifactorială în cadrul căreia are loc o inepuizabilă gamă de asocieri interactive patogene.

Şapte particularităţi majore

1. La copil şi adolescent factorii patogeni interacţionează cu un organism aflat în proces de creştere şi dezvoltare. Procesele patogene şi formele de manifestare clinică a tulburărilor determinate de aceeaşi cauză care a acţionat în etape diferite ale dezvoltării copilului să difere, să evolueze şi să se modifice semnificativ în funcţie de vârstă. Spre exemplu, în timp, aspectul clinic al întârzierii mintale, al autismului infantil sau al tulburărilor de dezvoltare se modifică foarte mult. Cu vârsta, copilul cu întârziere mintală nu rămâne acelaşi. El acumulează necontenit cunoştinţe care-1 fac să se comporte foarte diferit de cel de dinainte deşi în fapt, nivelul deficienţei, raportat la vârstă, rămâne aproximativ acelaşi, iar decalajul faţă de copilul normal, creşte deoarece ritmul evoluţiei este, comparativ, mai lent. În procesul terapeutic să ne putem baza pe importanţi factori proiectivi reprezentaţi de procesul activ al dezvoltării şi de importante resurse reparatorii şi recuperatorii oferite de acesta. Dificil de anticipat şi evaluat, factorii protectivi fac adesea prognosticul mai bun decât cel presupus la un moment dat. Cresc în mod semnificativ efectele negative legate de amânarea intervenţiei terapeutice. Psihologia şi psihopatologia developmentală atestă că afectarea procesului dezvoltării psihice, fie şi numai prin lipsă de stimulare sau menajare excesivă, nu duce doar la încetinirea sau oprirea sa temporară cu amânarea momentului apariţiei sau a maturizării diferitelor funcţii. Ea are consecinţe mult mai profunde, angajând un fenomen de deteriorare morfologică prin limitarea creşterii numărului prelungirilor dendritice, a legăturilor sinaptice şi a conexiunilor. In acest fel, consecinţele unor leziuni limitate devin la copilul şi adolescentul netratat precoce mai complexe şi mai grave. Fenomenul este valabil chiar şi în cazul deficienţelor, senzoriale (auz, văz) sau motorii, care blochează contactul copilului cu realitatea.

2. Factorii patogeni interacţionează cu un organism caracterizat printr-o imaturitate morfofuncţională cu atât mai importantă cu cât copilul este mai mic. Este a două particularitate fundamentală care marchează profund etiopatogenia tulburărilor psihice ale copilului şi adolescentului. Ea decurge din faptul că: la naştere copilul este cea mai neajutorată fiinţă, are nevoie de cea mai lungă perioadă pentru a ajunge la maturitate şi „dispune de cel mai deschis şi elastic program genetic", program care nu-i este singur suficient pentru a accede la statutul de adult. Pe de o parte, acestea sunt premize necesare asigurării plasticităţii şi asimilării complexităţii lumii externe specific umane, dar şi particularităţi care implică un grad deosebit de dependenţă şi vulnerabilitate, care aduc în scenă o paletă larga de factori etiologici proprii copilului şi adolescentului. Ei sunt direct legaţi de imperativul intervenţiei protectoare, mediatoare şi formatoare a mediului ambiant şi prin aceasta de satisfacere unui larg set de nevoi specifice, nu în ultimul rând psihologice, nevoi care diferă în funcţie de vârstă. Lăsând de o parte perioada perinatală recunoscută pentru traumatismul fizic şi psihic aparte, deloc de neglijat, la care este supus noul născut vom menţiona doar nevoia de interacţiune afectivă şi de stimulare, nevoia de securitate şi de modele valabile pentru identificare, nevoia de instruire şi de formare adecvată resurselor sale, normelor şi cerinţelor sociale în care va trebui să funcţioneze şi desigur, nevoia de instruire şi pregătire profesională conform posibilităţilor şi aptitudinilor sale. Anomalii calitative sau cantitative în sfera satisfacerii acestor nevoi fac parte din cei mai redutabili factori etiologici şi de

risc proprii tulburărilor psihice ale copilului şi adolescentului.

3. Dependenţa de integritatea şi flexibilitatea mediul socio-familial. Cu fiecare din membrii familiei în parte şi în primul rând cu mama ca şi cu familia ca întreg, copilul angajează, pe multiple planuri, o interacţiune profundă, indispensabilă atât dezvoltării sale psihice normale, cât şi tratamentului eventualelor tulburări. In acelaşi timp, suferinţele copilului se răsfrâng direct atât asupra echilibrului psihic al membrilor familiei cât şi asupra relaţiilor dintre aceştia închizându-se astfel un cerc vicios cu consecinţe grave de ambele părţi. El este cu atât mai nociv cu cât vârsta copilului este mai mică. Sunt bine cunoscute consecinţele carenţei materne sau afective precoce (Spitz - 1945, Bowlby - 1951), ulterior numită carenţă de interacţiune afectivă (Winnicott - 1987), de acordaj afectiv (Stern - 1997). Se poate vorbi de carenţă de interacţiune stimulativă precoce care, de fapt, acoperă mai bine complexul etiopatogen care caracterizează hospitalismul şi tulburările psihice întâlnite la copilul instituţionalizat. Se recunoaşte valoarea educaţiei primită în familie şi în primul rând a celor „şapte ani de acasă" pentru echilibrul psihic al copilului şi mai târziu al adultului. Educaţia hipoprotectoare, hiperprotectoare sau inconsecventă cu variantele ei se înscriu şi ele în sfera factorilor patogeni proprii copilului şi adolescentului. Şcoala, deprinderea unei profesii sau meserii, fac şi ele parte din nevoile stringente ale copilului marcat de complexul inferiorităţii infantile şi doritor să ajungă un adult integrat social. Ascund însă, la rândul lor, numeroase şi grave ameninţări pentru sănătatea psihică a acestuia dacă nu se iau în calcul resursele

sale reale şi gradarea efortului impus.

4. Interdependenţa strânsă dintre dezvoltarea tuturor sistemelor morfofuncţionale ale copilului - psihice, motorii, senzoriale etc. La copil, dezvoltarea somatică, motorie, senzorială, a limbajului şi a diferitelor funcţii psihice se condiţionează reciproc. Aceasta înseamnă că în procesul dezvoltării, între funcţiile psihice pe de o parte, şi fiecare din acestea şi limbaj, motricitate, organe de simţ şi sfera somatică, pe de altă parte, există o strânsă interdependenţă.

Ea face ca performanţele unui domeniu să se răsfrângă pozitiv asupra celorlalte şi invers. Rezultă că deficienţele chiar şi limitate la oricare din domenii (motor, organe de simţ, al limbajului, al fiecăreia din funcţiile psihice în parte sau somatice) au consecinţe la distanţă uneori foarte grave. Astfel că un copil care nu aude va avea probleme de limbaj şi cognitive, unul care nu vede, nu se poate deplasa, nu-şi poate folosi mâinile şi nici nu cunoaşte realitatea din jurul său iar unul care are dificultăţi de concentrare a atenţiei sau emoţionale va prezenta şi întârziere în dezvoltarea gândirii etc. Sunt interdependenţe nu numai bine şi de mult cunoscute dar şi foarte strâns legate între ele. Astfel că în practică, mai ales la copii mici, este de multe ori, aproape imposibil de delimitat care tulburări sunt primare şi care secundare. Spre exemplu, nu putem spune cât din deficienţele cognitive prezente la copilul cu autism precoce sunt consecinţe ale dezinteresului cu care acesta tratează realitatea externă şi cât din acestea sunt expresia defectului biologic care stă la originea bolii. Din aceleaşi motive, foarte adesea părinţii se pot înşela şi duce în eroare pe medic luând diferitele consecinţe ale interacţiunii dintre funcţiile psihice drept tulburări primare. Ei se pot plânge de faptul că propriul copil nu este atent, nu are ţinere de minte, nu vorbeşte sau este leneş fiind în realitate întârziat mintal, dislexic sau disgrafic.

5. Necunoaşterea cu certitudine a cauzelor şi mecanismelor de producere a multora din tulburările psihice ale copilului şi adolescentului. Aceasta deoarece:

a. Cauzele au un caracter multifactorial, mult mai complex şi mult mai dinamic, în acest cadru, componentele sale joacă roluri variabile, interşanjabile, interacţioneaza potenţându-se sau condiţionându-se reciproc, aspecte greu de descifrat cu atât mai mult cu cât, de cele mai multe ori, sunt evaluate retrospectiv. Este dificil sa răspundem la întrebarea legată de semnificaţia reala a diferitelor tipuri de suferinţă perinatală în cazul în care, ulterior, la copil au survenit stări febrile repetate, dispepsii, traumatisme craniene sau alte evenimente cunoscute a influenţa negativ dezvoltarea psihică a acestuia. Nu putem răspunde cu certitudine la întrebarea aparent simplă legată de cât depinde de moştenit şi cât de factorii de mediu în geneza multora din tulburările psihice.