Sindromul Algic

Durerea toracica

Durerea toracica non-traumatica este unul dintre cele mai severe si inselatoare simptome si unul din motivele cele mai frecvente de prezentare in urgenta si pune cateva probleme de diagnostic;

Pacientii cu durere toracica pot avea starea generala alterata sau dimpotriva, foarte buna ambele categorii avand acelasi risc de moarte subita sau IM;

In principal,se pune problema confirmarii sau infirmarii unei boli coronariene(studii americane arata ca intre 0,5-8% din pacientii care se adreseaza pentru durere toracica sunt cazuri de IMA nediagnosticate si trimise la domiciliu); Alte 2 patologii importante sunt embolia pulmonara si disecatia de aorta;

Pacientii cu durere toracica trebuie investigati pentru etiologiile preponderente, concomitent cu examinarea pentru semne de gravitate;

A.Demersul diagnostic

1.anamneza: -antecedente

-circumstantele de aparitie

-aspectul durerii: -continua,

-intermitenta

- variabila cu pozitia , cu respiratia etc.

-evolutia durerii

2.Examenul fizic general

3.Examene complementare

a.EKG(compararea cu o EKG anterioara poate aduce elemente importante de dg)

b.Rx toracica trebuie efectuata de rutina chiar daca dg de sd coronarian a fost stabilit;

c.Dozarea markerilor miocardici: mioglobina, troponina,CPK, toate cu o buna sensibilitate; cea mai specifica este troponina care are insa un decalaj de aparitie de la debutul durerii de 6 ore; TGO si LDH sensibile dar mai putin specifice;

d.Echografia cardiaca este indicata in suspiciunea de embolie pulmonara masiva cand poate pune in evidenta dilatarea cavitatilor dr sau in suspiciunea de percardita ac cand evidentiaza un epansament pleural;

B.Semne de gravitate:

1.Imediata: Tulburari ale vigilentei ; Detresa respiratorie ac

2.Potentiala depind de etiologia durerii toracice si trebuie cautate sistematic/recunoscute;

a. Durata >20 min si aparitia in absenta efortului a durerii de tip coronarian cu aspect acut;

b.Prezenta palpitatiilor la un pacient cu durere coronariana ac care evoca tulburari de ritm/conducere;

Prezenta dispneeii la un pacient cu durere coronariana ac este evocatoare de EPA(alterarea cordului stg)

d.Durere intensa si migratorie evoca o disecatie de aorta;

e.Durerea survenita dupa un effort de voma poate evoca o ruptura de esofag;

C.Principalele etiologii

1.Boala coronariana ac include toate ischemiile miocardice cu durata>20 min, angorul instabil,infarctul fara unda Q, infarctul transmural; IMA este o necroza a miocardului cu orice intindere,definita ca o crestere si o descrestere lenta a troponinei si o crestere cu reducere ulterioara brusca a CPK la care se adauga cel putin 2 din urmatoarele criterii: Simptome de ischemie miocardica ;;Aparitia de noi unde Q patologice ;Modificari EKG-supra/subdenivelari de ST;Interventii pe coronare(ex.angioplastie) ;Leziuni anatomopatologice de necroza miocardica

Angorul instabil este o entitate clinica intermediara intre angorul stabil si IM care poate evolua catre IMA si care grupeaza sub aceasta denumire:

Angorul de novo

Angorul de repaus

Angorul postinfarct

Angorul la effort mic

Intre angorul instabil si infarctul fara unda Q nu sunt deosebiri clinice, EKG sau de ingrijire; desebirea se manifesta numai in functie de cresterea markerilor miocardici;

Sindromul coronarian

Diagnosticul angorului instabil este clinic si EKG; Clinic Durerea anginoasa este profunda, retrosternala/vag delimitata cu iradiere in gat, mandibula, umar cauzata de effort sau stres emotional si calmata de nitroglicerina sublingual; In angorul instabil durerea survine in repaus sau la effort minim si nu este intotdeauna calmata de derivatii nitrici; La unii pacienti durerea este atipica/absenta si poate fi inlocuita de o dispnee ac sau de o stare inexplicabila de rau general(varstnici);

Examenul preliminar al unui astfel de pacient trebuie sa precizeza daca angorul este cert, posibil sau exclus; Durerea coronariana trebuie diferentiata de alte tipuri de durere toracica:

Durerea de tip pleural modificata de tuse sau respiratie

Durerea reprodusa prin paplparea cutiei toracice sau miscari

Durerea hipogastrica

Durerea localizata cu un deget

Durerea constanta cu durata de mai multe zile

Durerea care iradiaza in membrele inferioare

EKG Modificarile EKG nu sunt constante si exista sd coronariene adevarate cu EKG aproape normala(1-6% din IMA si 4% in cazul angorului instabil);

Modificarile segmentului ST sau ale undei T concomitente cu episodul dureros si disparitia acestor modificari odata cu disparitia durerii sub tratament sunt evocatoare pentru boala coronariana;

Tratament a.Preluarea unui pacient cu sd coronarian presupune ca obiectiv general stabilizarea situatiei ac si are ca primi pasi: Repaus la pat Monitorizarea EKG si a constantelor vitale Dozarea markerilor cardiaci

b.Terapia medicamentoasa Aspirina 150-300mg/24h in absenta contraindicatiilor permite reducerea mortalitatii sau aparitia precoce a infarctului cu 50%