PARTEA GENERALĂ
= Comentarea datelor din literatură =
1. Anatomia aparatului urinar
1.1. Anatomia rinichiului.
1.1.1. Structura rinichiului.
Rinichii sunt organele care produc urina. Ei sunt indis¬pensabili vieţii.
Rinichii sunt în număr de doi. Uneori, unul din rinichi poate lipsi, fapt foarte important de cunoscut în eventualitatea unei nefrectomii. Se înţelege că în acest caz rinichiul unic nu poate fi extirpat, chiar dacă el este bolnav. S-au descris, de asemenea, cazuri de rinichi supranumerari.
Studiul structurii rinichiului se face pe o secţiune fron¬tală, condusă prin marginea lui laterală. Se observă că rinichiul posedă la exterior o capsulă fibroasă, sub care se află parenchimul renal, format la rândul lui dintr-o substanţă periferică, numită corticală şi o substanţă profundă, numită medulară. Parenchimul delimitează o cavitate, sinusul renal, care conţine elementele pediculului renal.
Parenchimul renal, la examenul macroscopic, apare format din două substanţe: medulara şi corticala, diferite atât prin originea lor embriologică cât şi prin organizarea morfologică şi funcţională.
Medulara rinichiului (Medulla renalis) este situată profund. Ea este discontinuă şi este formată din mai multe fragmente, piramidele renale, înconjurate din toate părţile de corticală. Piramidele renale Malpighi (Pyramides renales) sunt nişte formaţiuni tronconice sau piramidale, cu o bază (Basis pyramidis) orientată spre marginea laterală, convexă, a rinichiului şi un vârf, papila renală (Papillaa renalis) care proemină în sinusul renal. Papila dă inserţie unui caliciu mic şi prezintă 10-20 de orificii papi¬lare (Foramina papillaria), porii urinari sau papilari. Pe papila piramidelor compuse, numărul orificiilor se ridică la 30-80.
Corticala rinichiului (Cortex renalis) are o culoare brună gălbuie sau cenuşie, cu un aspect granulat deter¬minat de prezenţa unor corpusculi roşiatici, glomerulii renali. Ea este mai friabilă decât medulara şi are o con¬sistenţă mai redusă. Corticala constituie o substanţă continuă, în care sunt incluse piramidele renale, pe care ea le înveleşte din toate părţile ca o manta. [41]
1.1.2. Vascularizaţia şi inervaţia rinichilor.
Arterele (Arteriae renales). Rinichii primesc arterele renale (A. renalis), ramuri puternice ale aortei abdominale. Capsula adipoasă are o irigaţie separată de cea a rinichiului. Există o singură arteră renală pentru fiecare rinichi, dar se întâlnesc frecvent variante ale ei. Deoarece aorta abdominală este situată la stânga liniei mediane, artera renală dreaptă este mai lungă decât cea stângă. Ambele artere sunt situate de obicei înapoia venelor renale corespunzătoare lor. În vecinătatea hilului, artera se împarte în mod obiş¬nuit în cinci ramuri terminale: patru ramuri sunt aşezate prepielic (adică înaintea pelvisului renal) şi una este retropielică (ea trebuie evitată în pielotomia posterioară). Circulaţia arterială a rinichiului este terminală.
Arterele capsulei adipoase. În capsula adipoasă a rinichiului se găseşte o arcadă arterială şi una venoasă, care provin din anastomozarea unor numeroase vase sangvine. Artera renală trimite ramurile principale, care ajung la capsula adipoasă, trecând pe faţa anterioară şi pe cea posterioară a rinichiului. Se adaugă ramurile arterelor interlobulare, care aşa cum am arătat, străbat capsula fibroasă şi stabilesc legături cu arcada perirenală. Aceste ramuri se anastomozează în capsula adipoasă cu colateralele accesorii, subţiri, ale arterelor frenice infe¬rioare, testiculare sau ovariene, mezenterice superioare, lombare şi suprarenale. Aceste anastomoze au importanţă în stabilirea unei circulaţii colaterale, complementare, în cazul unui obstacol pe artera renală.
Venele rinichiului (Venae renales) au o dispoziţie asemănătoare cu cea a arterelor; totuşi ele prezintă şi unele diferenţe care trebuie semnalate. Ca şi în cazul arterelor, se descriu vene ale paren¬chimului şi vene ale capsulei adipoase. La nivelul parenchimului venele formează un arc venos suprapiramidal continuu, constituit din venele arcuate (Venae arcuatae) legate între ele prin anastomoze. La această arcadă suprapiramidală se adună sângele din rinichi prin vene descendente şi ascendente. Reiese din cele expuse, că circulaţia venoasă a rinichiului nu este terminală, aşa cum este cea arterială, şi că între diferitele teritorii venoase renale există comunicări.
Datele asupra limfaticelor rinichilor sunt contradictorii. Glomerulii nu au vase limfatice. Prezenţa în parenchim a unor vase limfatice cu perete propriu este foarte îndoielnică. Singurele capilare limfatice adevărate se găsesc perivascular (în jurul arterelor şi venelor). Se descriu trei curente: 1. Limfaticele profunde ar apărea sub forma unor colectoare în sinusul renal; ele însoţesc vasele sangvine şi au pe traiectul lor noduri intercalare mici şi puţine. 2. Sub capsula fibroasă se găseşte un plex limfatic superficial care comunică cu limfaticele corticale. 3. În capsula adipoasă se află al treilea plex limfatic, anastomozat cu precedentul. În final, limfaticele rinichilor ajung la nodurile lombare aortice, pentru rinichiul stâng, şi la nodurile lombare cave, pentru rinichiul drept. [41]
Nervii rinichiului sunt de natură vegetativă. Ei provin din: ganglionii celiac, mezenteric superior şi aorticorenal; din splanhnicul mic (fibre directe) şi mare; din lanţul sim-patic. Se găsesc şi fibre vagale. Cea mai mare parte a fibrelor abordează rinichiul împreună cu artera renală, sub forma plexului renal (Plexus renalis); acesta conţine mici ganglioni (Ganglia renalia). Fibrele nervoase ajung până la nivelul glomerulilor şi a aparatului juxtaglomerular (bogat inervat), a tubilor renali şi a capsulei fibroase. Nervii au o acţiune vasomotorie reglând debitul sangvin intrarenal; întrebarea dacă au şi o acţiune directă secretorie rămâne încă deschisă. [41]
1.1.3. Explorarea rinichiului.
Explorarea rinichiului se face clinic şi chirurgical.
Explorarea clinică. Dată fiind situaţia sa profundă, rinichiul normal nu poate fi palpat. Devine palpabil un rinichi patologic, mărit (cancer, tuberculoză ş.a.), cât şi un rinichi mobil. Palparea se face cu o singură mână sau cu amândouă. Explorarea clinică se face mai ales prin explorarea funcţiei globale a rinichiului (examenul fizic şi chimic al urinei şi al sângelui). Radiografia ne poate arăta prezenţa calculilor. Scintigrafia relevă starea parenchimului renal. Prin puncţie biopsică transcutanată se recoltează ţesut renal de la omul viu în vederea efec-tuării examenului histopatologic. Menţionăm şi ecografia.
Explorarea chirurgicală constă în examenul direct al rinichiului, care a fost evidenţiat prin lombotomie şi apoi mobilizat din loja renală. Se palpează consistenţa, se apreciază dimensiunile şi eventualele modificări morfologice şi se pătrunde cu degetul în hil spre a se explora şi sinusul renal. Uneori, chirurgul este obligat să despice rinichiul de-a lungul zonei paucivasculare (nefrotomie) pentru a avea acces mai larg asupra sinusului şi a pelvisului renal. [41]
1.1.4. Căi de acces.
Calea de acces obişnuită asupra rinichiului este cea lombară. Incizia merge de-a lungul masei comune sacro-spinale, apoi se încurbează înainte, paralel cu creasta iliacă. Se secţionează planurile succesive până la loja renală. Pentru a avea un acces mai larg asupra rinichiului, se poate secţiona ligamentul arcuat lateral, având însă mare grijă pentru a nu deschide recesul pleural costodiafragmatic.
Calea de acces abdominală permite abordarea rinichiului prin laparotomie.
Calea extraperitoneală duce la rinichi prin spaţiul extraperitoneal. Se incizează până la peritoneu peretele abdominal antero-lateral, lateral de muşchiul drept abdominal. Se decolează apoi peritoneul până la rinichi. [41]
1. Abrahams HM, Stoller ML „The argument against the routine use of ureteral access sheaths.” Urol Clin N Am 2004; 31:83-7. [1]
2. Afane JS, Olweny EO, Bercowsky E, Sundaram CP, Dunn MD, Shalhav AL, McDougall EM, Clayman RV. „Flexible ureteroscopes: a single center evaluation of the durability and function of the new endoscopes smaller than 9Fr.” J Urol 2000. [2]
3. Auge BK, Munver R, Kourambas J, Newman GE, Preminger GM. „Endoscopic management of symptomatic caliceal diverticula: a retrospective comparison of percutaneous nephrolithotripsy and ureteroscopy. “ J Endourol 2002; 16(8):557-63. [3]
4. Baldwin DD, Beaghler MA, Ruckle HC, Poon MW, Juriansz GJ. „Ureteroscopic treatment of symptomatic caliceal diverticular calculi.” Tech Urol 1998; 4(2):92-8. [4]
5. Batter SJ, Dretler SP. „Ureterorenoscopic approach to the symptomatic caliceal diverticulum.” J Urol 1997 ;158(3 Pt 1):709-13. [5]
6. Buchholz NP, Biyabani R, Sulaiman MN, Talati J. „Urolithiasis in pregnancy a clinical challenge.” Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 80(l):25-9. [6]
7. Busby JE, Low RK. „Ureteroscopic treatment of renal calculi.” Urol Clin N Am 2004; 31:89-98. [7]
8. Chen GL, Bagley DH. „Ureteroscopic surgery for upper tract transitional-cell carcinoma: omplications and management.” J Endourol 2001;15:399-404. [8]
9. Chong TW, Bui MH, Fuchs GJ. „Calyceal diverticula. Ureteroscopic management.” Urol Clin North Am 2000; 27(4):647-54. [9]
10. Ciomu N. “Ureterul, Vezica urinară, Uretra. „Bucureşti. Editura Cermaprint 2005; 52-72, 82-97. [10]
11. Cybulski PA, Joo H, Honey RJ. „Ureteroscopy: anesthetic considerations.” Urol Clin North Am 2004;31(l):43-7. [11]
12. Fernandez F, Nahon O, Combes F, Delaporte V, Lechevallier E, Coulange C. „Treatment of inferior caliceal stones by flexible ureteroscopy.” Prog Urol 2005;15(4):636. [12]
13. Geavlete P, Cauni V, Niţă G, Mirciulescu V. „Stripping-ul ureteral - complicaţie majoră a ureteroscopiei - tentative endoscopice de rezolvare.” AI IX-lea Simpozion Naţional de Endourologie, Oradea, 12-15 mai 1999:17. [13]
14. Geavlete P, Georgescu D, Cauni V, Mirciulescu V, Nita G. „Negocierea orificiului ureteral - aspecte de tehnica, incidente, complicaţii.” Revista Română de Urologie 2005. [14]
15. Geavlete P, Multescu R, Cauni V, Georgescu D, Geavlete B. „Particularities of flexible ureteroscopic approach in treatment of upper urinary tract lithiasis.” Urology 2007; 70 (Supl.3A):179. [15]
16. Geavlete P, Multescu R, Georgescu D. „Flexible ureteroscopic approach in upper urinary tract pathology.” Chirurgia 2006; 101(5):497-503. [16]
17. Geavlete P, Multescu R, Geavlete B. „Influence of pyelocaliceal anatomy on the succes of flexible ureteroscopic approach.” J Endourol 2007; (Supl.l):A79. [17]
18. Geavlete P, Multescu R, Niţă Gh, Mirciulescu V, Cauni V. „Ureteroscopia flexibilă retrogradă în tratamentul litiazei renale.” Revista Română de Urologie, 2005; 2(4): 29-34. [18]
19. Geavlete P, Multescu R, Georgescu D. „Flexible nephroscopy for upper urinary tract pathology.” Chirurgia 2007;102(2):191-6. [19]
20. Geavlete P, Niţă Gh, Mirciulescu V. „Modalitate ureteroscopică de dezobstrucţie a sondei Dormia fixate.” Al X-lea Simpozion Naţional de Endourologie, Tg.Mureş, 10-13 mai 2000, A12, 21. [20]
21. Georgescu D, Geavlete P, Mirciulescu V, Niţă G, Geavlete B. „Double J indwelling: to do or not do to? Experience on 1354 uncomplicated ureteroscopies.” J Endourol 2007; 21(Supl.l):A252. [21]
22. Hafron J, Fogarty JD, Boczko J, Hoenig DM. „Combined ureterorenoscopy and Shockwave lithotripsy for large renal stone burden: an alternative to percutaneous nephrolithotomy?” J Endourol 2005;19(4): 464-8. [22]
23. Harmon WJ, Sershon PD, Blute ML, Patterson DE, Segura JW. „Ureteroscopy : current practice and long-term complications.” J Uroll997; 157:28-32. [23]
24. Johnson GB, Portela D, Grasso M. „Advanced ureteroscopy: wireless and sheathless.” J Endourol. 2006 Aug;20(8):552-5. [24]
25. Jung H, Norby B, Osther PJ. „Retrograde intrarenal stone surgery for extracorporeal shock wave lithotripsy-resistant kidney stones.” Scand J Urol Nephrol 2006;40(5):380-4 . [25].
UNIVERSITATEA „TRANSILVANIA” DIN BRAŞOV,
FACULTATEA DE MEDICINĂ,
DISCIPLINA: UROLOGIE
Documentul este oferit gratuit,
trebuie doar să te autentifici in contul tău.
