Psihopatologie Clinică

1. INTÂRZIERILE MINTALE

1. Istoric

Primele referiri asupra IM au fost găsite în papirusurile egiptene de la Teba ( 1155 i.e.n.). În Grecia şi Roma antică, infanticidul sanogenic (atitudinea spartanilor faţă de copiii taraţi ) era o practică curentă. Henric al II-lea a promulgat prima lege care îi proteja pe aceşti oameni, ei fiind considerati "pupili" ai regelui. Abia în secolul XVIII, odată cu Revoluţia franceză şi cea americană, apare promovarea respectului faţă de individ, indiferent de condiţia lui socială (sclav) sau fizică (bolnavi mintali, orbi, surzi, întârziaţi mintali).

Primele forme organizate de tratament al IM au apărut în Elveţia şi s-au răspândit apoi în Europa şi America. Sub influenţa enciclopediştilor, a lui Jean-Jacques Rousseau şi a lui Johann Pestalozzi a crescut interesul pentru aceşti copii. Jean -Marc -Gaspard Itard şi Edouard Seguin în Franta şi Samuel Gridley Howe în Statele Unite au fost primii care s-au ocupat de tratarea copiilor cu IM. În 1850 a apărut "Observations on Cretinism", prima lucrare publicată care se ocupa de acest subiect. Wilhelm Griesinger a deschis o nouă viziune asupra polimorfismului etiologic şi clinic în IM, afirmând că "deşi toţi cretinii sunt retardaţi, nu toţi retardatii sunt cretini". Ideea a fost sprijinită în 1877 de John L. H Down în monografia “The Mongolian Type of Idiocy". Down este primul care face o clasificare etiologică în trei categorii: întârzieri congenitale, de dezvoltare şi accidentale (traumatism sau boală). Esquirol, tot în secolul XIX, a afirmat distincţia între "Oligofrenie şi demenţă" şi a identificat două aspecte ale aşa denumitelor arierări mintale profunde " L'Imbecilite et L'Idiotie ".

A urmat o perioadă de identificare a multiplelor entităţi diferite etiopatogenic şi clinic dar care au ca manifestare comună IM Astfel, în 1880 a fost identificată de către Desire -Maglione Bourneville, Scleroza tuberoasă. De asemenea, au fost recunoscute diferite boli degenerative precum boala Tay - Sachs. Cu toate aceste precizări şi progrese, în domeniul terapiei, singurii care au făcut ceva au fost educatorii.

În 1905, Alfed Binet şi Theodore Simon au introdus pentru prima dată teste psihometrice. Autorii au folosit aceste teste pentru selecţia copiilor care trebuie să urmeze şcoli speciale. Aceleaşi teste, introduse în 1908 de Harry Goddard, în Statele Unite, au fost folosite pentru diagnosticul IM. Concluzia a fost că aceste teste oferă "coeficientul de inteligenţă" (QI) - măsura adecvată şi corectă a inteligenţei individului şi care oferă gradul de obiectivitate cerut de o apreciere ştiinţifică.

Odată cu descoperirea de către Gregor Mendel a legilor mendeliene de transmitere genetică apărut ideea că IM şi compotamentul antisocial sunt transmise genetic. Aceasta a condus la aplicarea unor măsuri de izolare în instituţii speciale şi de sterilizare a persoanelor cu IM.

O nouă abordare s-a ivit odată cu identificarea in 1934 a Fenilcetonuriei de catre Ivar Folling, afectiune biochimică, ce se poate ameliora cu dietă specifică. A urmat o creştere a interesului pentru identificarea diferitelor forme de IM, până la studii recente de neurobiologie, care au aflat mecanisme de control în Sindromul PRADER-WILLI, Sindromul X FRAGIL etc.

După al doilea razboi mondial, s-a produs o reîntoarcere cu 150 de ani la abordarile lui Itard şi Seguin. Au crescut foarte mult preocupările pentru alcătuirea şi aplicarea de programe educaţionale de recuperare. În 1950, grupuri de părinţi din SUA, care aveau copii cu IM au început să se organizeze, rezultând "National Association for Retarded Children". Această organizaţie a iniţiat un program national de prevenţie şi îngrijire a persoanelor cu IM, program care a determinat afilierea mai multor specialităţi precum: mai multe departamente medicale (neuropsihiatrie, fizioterapie, pediatrie ), de educaţie, psihologie şi psihopedagogie specială, sociologie, genetică. In majoritatea ţărilor există astăzi legislatie si programe, adaptate condiţiilor socio-culturale specifice, care vizează persoanele cu dizabilităţi; se remarcă, de asemenea, un efort constant de destigmatizare chiar la nivel lingvistic, cu evitarea vechilor termeni, precum: oligofrenie, cretinism, imbecilitate, irecuperabilitate, handicap (16;224; 235). De aproximativ zece ani şi la noi în ţară se fac eforturi pentru a avea o cât mai buna legislaţie , prevederi , organizaţii , instituţii şi programe pentru persoanele cu handicap.

2. Terminologie şi definiţie

Deoarece diagnosticul de Întârziere mintală este privit adesea ca un stigmat, s-au depus eforturi substanţiale pentru îndepărtarea semnificaţiei sociale, care pare a fi intrinsecă acestei denumiri.

Autorii francezi au folosit termenii de "Arrieration Mentale", "Oligophrenie" iar în prezent preferă "Deficience Mentale".

Până de curând, termenul cel mai folosit în Statele Unite ale Americii era cel de "Mental deficency", dar actualmente este preferat cel de "Mental Retardation".

În Regatul Unit era preferată denumirea de "Mental Handicap", care ulterior a fost modificată în "Intellectual Disability". În prezent, Philip GRAHAM, TURK şi VERHULST, în “Child Psychiatry”, 1999, renunţă total la termenul de Mental Retardation, preferând clasificarea şi descrierea acesteia sub numele de "Learning Disability".

Atât DSM IV cât şi ICD10 folosesc termenul de "Mental Retardation". În ţara noastră se preferă traducera "Întârziere mintală".

Definiţia " American Asociation on Mental Retardation" (AAMR) şi încorporată în DSM-IV, citată de Kaplan în 1996 şi M. Lewis,1996 este următoarea :

"Retarderea mintală se referă la prezenţa unei limitări substanţiale a funcţiilor neuropsihice. Se caracterizează printr-o scădere semnificativă a intelectului însoţită de reducerea abilităţilor adaptative în două sau mai multe din urmatoarele domenii: comunicare, autoîngrijire, convieţuire în familie, abilităţi sociale, activităţi de comunitate, sănătate, şcolarizare, petrecerea timpului liber, profesie. Retardarea mintală se manifestă înainte de 18 ani."

În ICD 10 , Retardarea mintală esta definită prin "incompleta dezvoltarea a inteligenţei, caracterizată prin deficit al abilităţilor cognitive, de comunicare, motorii şi sociale, proces apărut în cursul perioadei de dezvoltare".

La noi în ţară se preferă însă termenul de Întârzieri Mintale, dat fiind polimorfismul lor etiologic şi clinic. O definiţie completă a acestor tulburări ar fi aceea propusa de prof. dr.Şt. MILEA în 1988: "Oligofreniile sunt stări patologice de subdezvoltare psihică, cu caracter defectual, permanent şi neprogredient, care îşi au originea în etapele timpurii ale dezvoltării ontogenetice. Polimorfe din punct de vedere clinic şi etiologic, ele au drept tulburare comună un aspect de întârziere globală în dezvoltarea intelelectului, care determină o scădere a capacităţii de adaptare socială sub cota minimă a nomalului."

Aprecierea dezvoltării intelectuale şi deci şi diagnosticul IM se face în prezent prin determinarea coeficientului de inteligenta (QI) si aprecierea funcţiilor adaptative.

Autorii primelor teste psihometrice BINET şi SIMON au folosit termenul de "Age Mental", înlocuit apoi de STREN cu cel de Quotient intellectuel (QI ).

În prezent, se folosesc diferite instrumente de evaluare a QI-ului, adaptate dupa vârstă: Wechsler Intelligence Scale (WISC-R), Stanford -Binet Intelligence Scale, Kaufman Assesment Battery for Children. Rezultă că diagnosticul de IM poate fi pus daca IQ este mai mic de 70 şi cel puţin două din funcţiile adaptative sunt reduse semnificativ. Pentru sugari este suficientă aprecierea clinică a subdezvoltării intelectuale.