Leucemii Acute

Leucemiile acute sunt afecţiuni neoplazice în care este afectată capacitatea de maturare, continuând să prolifereze fără control numai anumiţi precursori foarte tineri ai unei linii celulare. Proliferarea acestor celule numite şi «blaşti» poate aparţine liniei mieloide, apărând leucemiile acute mieloblastice (LAM) sau liniei limfoide, generând leucemiile acute limfoblastice (LAL). Iniţial proliferarea are loc la nivelul măduvei hematogene, unde celulele blastice vor înlocui rapid celulele medulare normale (eritrocitară, granulocitară şi trombocitară). Pe măsură ce măduva este invadată de aceste celule blastice, ele vor apare şi în sângele periferic şi rapid vor fi infiltrate şi alte organe, cum sunt ficatul, splina, ganglionii limfatici, sistemul nervos central, pielea, mucoasele şi celelalte viscere.

Se pot astfel contura două mari grupe de manifestări legate de:

a. înlocuirea celulelor medulare normale: anemia, granulocitopenia (generatoare de infecţii) şi trombocitopenia (responsabilă de unele manifestări hemoragipare);

b. infiltrarea celorlalte organe.

Etiologia acestor boli este necunoscută, dar ar putea interveni radiaţiile ionizante, virusuri oncogene, produse chimice sau/şi factori congenitali şi genetici.

Principalul eveniment fiziopatologic în leucemiile acute este blocarea maturării dincolo de nivelul mieloblastic sau promielocitar în LAM şi de cel limfoblastic în LAL. Diagnosticul se bazează pe demonstrarea existenţei celulelor leucemice anormale în măduvă, sângele periferic sau ţesuturile extramedulare. În unele cazuri de LAM malignizarea este cantonată la nivelul celulelor foarte puţin diferenţiate, încât atât linia granulocitară, cât şi cele eritrocitară şi trombocitară sunt produse de aceeaşi clonă celulară malignă. La alte cazuri malignizarea se produce la nivelul unui precursor oarecum diferenţiat, încât numai seria granulocitară şi monocitară devin maligne, în timp ce precursorii hematiilor şi trombocitelor rămân normali. Un grup de cercetători au pus la punct clasificarea Franco-Americano-Britanică (FAB) a leucemiilor acute:

Leucemii acute mieloide

M0: leucemia acută nediferenţiată;

M1: leucemia acută mieloidă cu diferenţiere minimă;

M2: leucemia acută mieloblastică;

M3: leucemia acută promielocitară;

M4: leucemia acută mielomonocitară;

M5: leucemia acută monocitară;

M6: eritroleucemia;

M7: leucemia acută megacariocitară.

Leucemii acute limfatice

L1: leucemia acută limfoblastică - varianta copilului;

L2: leucemia acută limfoblastică - varianta adultului;

L3: leucemia acută limfoblastică Burkitt-like.

Tipul L1 de LAL se caracterizează prin prezenţa unor celule mici şi foarte omogene, cu membrana nucleară regulată şi un nucleol mic. În tipul L2 celulele sunt mai mari, cu un raport nucleo-citoplasmatic inferior, nucleol mic şi cu un pleomorfism mai mare. Tipul L3 are celule cu vacuole citoplasmatice şi mari vezicule nucleare bazofile, asemănătoare celor din limfomul Burkitt. La peste 90% din cazurile cu LAL limfoblaştii leucemici conţin o enzimă nucleară terminală, deoxinucleotidiltransferaza, care este prezentă numai la 20% din LAM. Aproximativ toate LAL cu originea în celulele B exprimă antigenul CD19, LAM antigenul CD33 şi ambele tipuri de leucemii acute antigenul CD34, marker al celulei stem hematopoietice. Aproximativ 60% din cazurile de LAL exprimă un antigen «comun» numit CALLA («common acute lymphocytic leukemias antigen»).

La majoritatea cazurilor de leucemii acute simptomatologia a apărut în ultimele 3 luni. Primele manifestări sunt legate de anemie, sângerări, infecţii şi hipoperfuzia organelor vitale, în special plămânul şi creierul. Starea generală a bolnavilor se alterează rapid, în câteva săptămâni. Febra, cu orice caracter semiologic este de obicei dată de infecţii, dar poate fi justificată şi de procesul neoplazic în sine. Paloarea este intensă, cu toate manifestările asociate (dispnee, cefalee, palpitaţii, ameţeli, astenie). Sindromul hemoragipar este dat de trombocitopenie (echimoze, purpură, sângerări la nivelul mucoaselor etc) sau de afectarea coagulării, prin coagulare intravasculară diseminată. Infecţiile cu orice localizare (cutanată, pulmonară, renală ctc) şi germen sunt date de scăderea numărului neutrofilelor circulante. Hepatosplenomegalia prin infiltraţie leucemică şi limfadenopatia generalizată sunt prezente la majoritatea cazurilor cu LAL şi numai la puţini bolnavi cu LAM.

Leucemiile acute au infiltraţii extramedulare şi la nivelul pielii, plămânului, rinichiului, nazofaringelui, ochiului, gingiilor, gonadelor şi sistemului nervos. Infiltraţia cu celule neoplazice din spaţiul subarahnoidian produce meningite leucemice sau cea de la nivelul parenchimului cerebral, diverse paralizii de nervi cranieni sau tulburări de conştienţă.

Datorită expansiunii masei celulare tumorale de la nivel medular, apar dureri osoase, cu leziuni osteolitice foarte rare. Probele de laborator necesare pentru diagnostic sunt hemograma şi examenul măduvei prin puncţie sau biopsie osoasă. Anemia este severă, cu reticulocitoza foarte scăzută, deoarece este dată de aplazia medulară. Trombocitopenia este obişnuită, frecvent coborând la valori sub 20000/mmc. Jumătate din cazurile de leucemii acute au numărul leucocitelor între 5000 şi 50000/mmc, un sfert peste 50000/mmc şi restul sub 5000/mmc. Dacă în fazele iniţiale blaştii leucemici nu sunt găsiţi în sângele periferic, în evoluţie ei apar rapid, procentajul lor atingând valori mari, alături de scăderea celulelor normale. Între aceste celule blastice foarte tinere şi cu anomalii histologice şi elementele adulte lipsesc formele intermediare, aspect numit hiatus leucemic. Măduva osoasă este cu celularitate bogată, dar 30-100% din aceste celule sunt blaşti leucemici, formele celulare normale şi etapele intermediare de maturare fiind mult diminuate sau chiar dispărute.