Ficat, Pancreas, Enzime, Respirator

Capitolul 1. BOLILE FICATULUI ŞI ALE PANCREASULUI

1. Generalităţi

Funcţia Modul de realizare

Metabolismul glucidic Homeostazia glucozei, metabolismul şi depozitarea glicogenului,

degradarea insulinei.

Metabolismul lipidic Sinteza colesterolului, metabolismul trigliceridelor, al lipoproteinelor

şi fosfolipidelor, mobilizarea acizilor graşi.

Metabolismul protidic Sinteza albuminelor şi a unor aminoacizi, a ureei, a globulinelor şi

a factorilor coagulării.

Metabolismul vitaminelor Activarea vitaminelor hidrosolubile, activarea şi depozitarea

vitaminelor liposolubile.

Metabolismul hormonilor Organ ţintă şi de degradare a hormonilor polipeptidici, conjugarea

hormonilor steroizi.

Rol imunitar Celulele Kupffer (fagocitoză), imunomodulator prin produşii

metabolici.

Funcţia de depozit Depozitarea vitaminelor hidro- şi liposolubile, a glicogenului şi a

lipidelor, precum şi a unor microelemente (fier, cupru).

Funcţia de detoxifiere şi excreţie Bilirubină, steroizi, amoniac, medicamente, inducţia enzimatică.

Funcţii hematologice Sinteza factorilor coagulării, sinteza şi activarea factorilor

hematopoetici, homeostazia fierului şi a diverşilor metaboliţi,

potenţial hematopoetic extramedular.

Funcţii digestive Sinteza, reglarea şi circulaţia extrahepatică a acizilor biliari

@ Principalele funcţii hepatice

Ficatul reprezintă un organ vital, hepatectomia fiind incompatibilă cu viaţa. Funcţiile sale multiple pot fi grupate după cum urmează: metabolice (de scindare, sinteză şi depozitare), antitoxică (prin glucurono- şi sulfuronoconjugare, prin utilizarea NH3 în sinteza ureei, prin intermediul citocromului P450), hematopoetică (mai ales la fetus şi nou născut), biliară (de formare şi excreţie a bilei), termoregulatoare etc. Cu toate că ficatul este implicat în numeroase boli generale, iar pe de altă parte este răspunzător la rândul lui de afectarea altor sisteme şi organe (în cazul propriilor sale suferinţe), dificultăţile de diagnostic clinic în patologia hepatică constituie una din carenţele importante ale medicinei generale. Într-adevăr, momentul când o hepatopatie devine manifestă clinic (de exemplu prin modificări ale ariei de percuţie, prin apariţia icterului sau a ascitei) coincide de fapt cu o alterare morfologică gravă, adesea ireversibilă a organului. Pe de altă parte, unele teste funcţionale hepatice pot deveni pozitive când leziunile ficatului sunt puţin importante, ceea ce duce la confuzii de diagnostic şi prognostic. Ţesutul hepatic dispune de o remarcabilă capacitate de regenerare şi suplinire, fiind suficient ca doar 20-30% din masa ficatului să fie nealterată, pentru ca funcţiile sale să se desfăşoare în condiţii satisfăcătoare. Scoaterea din uz a unei părţi importante din ţesut, prin distrugerea parţială a hepatocitelor, implică hipertrofierea celor integre, cu preluarea funcţiilor teritoriului „dezafectat”, în cadrul unei remarcabile asimetrii lezionale. Acestei asimetrii lezionale îi corespunde şi asinergismul funcţional, în sensul că în diferite stări patologice rareori sunt compromise toate funcţiile hepatice în acelaşi timp (de obicei acele stări sunt mortale).

Cu toate că bolile hepatice, fie ele degenerative, inflamatorii sau funcţionale, primare sau secundare, nespecifice sau specifice, sunt foarte frecvente la toate speciile, discreţia manifestărilor clinice şi dificultăţile unui diagnostic paraclinic de precizie pentru aceste afecţiuni fac ca adesea ele să nu poată fi descoperite decât în stadiile cele mai grave sau mai avansate sau chiar prin examen necropsic. În schimb, formele subclinice pot să evolueze timp îndelungat fără a fi suspectate, exprimate doar prin performanţele productive slabe ale animalelor, prin astenie asociată cu uşoare tulburări digestive şi printr-o rezistenţă generală scăzută. Şi totuşi, acestea sunt formele cele mai frecvente de hepatopatii, cele mai păgubitoare.

1.1. Mijloace de diagnostic în hepatopatii

A. Examenul clinic

Anamneza. Rareori anamneza furnizează date decisive privind diagnosticul unei hepatopatii. Ea poate informa totuşi despre regimul alimentar şi cel de exploatare, despre condiţiile de adăpostire, despre starea fiziologică (ex. puerperium), despre îmbolnăviri anterioare ale pacientului şi/sau ale altor congeneri, despre acţiuni de imunoprofilaxie, despre tulburări digestive (diaree, constipaţie, decolorarea fecalelor, vomitări, inapetenţă, hipotonia prestomacelor), despre colorarea galbenă sau portocalie a mucoaselor şi tegumentelor şi despre eventualele tulburări nervoase (stare de somnolenţă sau dimpotrivă, de agitaţie).

Examenul clinic obiectiv. Inspecţia confirmă unele dintre datele anamnestice sau permite descoperirea altora: culoarea mucoaselor şi a tegumentelor (ultima fireşte la speciile cu piele nepigmentată şi nemascată de păr: icter, subicter, peteşii, sufuziuni, eventual fotodermatoză şi leziuni cutanate traumatice), simptome nervoase (stare de depresie sau de hiperexcitabilitate), aspectul fecalelor (onctuos, decolorate mai ales la carnasiere şi omnivore), miros aminic sau de acetonă în preajma pacienţilor. Palpaţia ficatului reuşeşte practic numai la carnasiere: modificări de volum şi consis¬tenţă, suprafaţa neregulată, boselată şi sensibilitate crescută în aria hepatică (posibilă la toate speciile). Percuţia relevă date variabile privind proiecţia ficatului, în funcţie de specie şi desco¬peră sensibilitatea crescută. Termometria informează despre sindromul febril în hepatita acută şi despre febră intermitentă în hepatita apostematoasă. De obicei însă, hepatopatiile se asociază cu normotermie sau chiar cu hipotermie. În general, marile metode semiologice furnizează informaţii decisive pentru diagnostic numai în cazul prezenţei unuia sau a mai multora dintre marile sindroame care ilustrează insuficienţa hepatică: icterul, boala hepatocerebrală, ascita, fotodermatoza. Altfel, este indispensabil să se recurgă la practicarea testelor speciale hepatice.

B. Testele speciale hepatice

Aici se grupează aşa numitele teste funcţionale hepatice (TFH), precum şi unele mijloace speciale de explorare, mai mult sau mai puţin utilizate în medicina animalelor, cum ar fi biopuncţia, examenul radiologic, ecografia, scintigrafia, laparascopia şi laparatomia etc. În practicarea lor nu trebuie uitate următoarele aspecte: (1) disocierea parţială sau totală a funcţiilor hepatice în hepatopatii; (2) asimetria lezională (leziuni localizate pot să nu afecteze funcţiile hepatice); (3) există extrem de numeroase funcţii hepatice şi rareori este posibilă „măsurarea” tuturor; (4) nici un test special nu este suficient de singur pentru a diagnostica o hepatopatie.

Testele funcţionale hepatice sunt mijloace speciale de măsurare directă sau indirectă a unora dintre funcţiile hepa¬tice. Ele dobândesc o însemnătate crescândă în semiologia ficatului, îngăduind identi¬ficarea unor tulburări pre- sau subclinice.

Indicaţii: (1) în tulburări hepatice primare, cu sau fără icter (ex. hepatite infecţioase, leptospiroză, fibroză hepatică difuză, hepatită supurată, necroze toxice acute, hemangioame, hepatoa¬me, adenoame biliare intrahepatice, carcinoame); (2) în tulburări hepatice secundare (ex. lipidoze infiltrative şi degenerative, asociate sau nu cu hipotiroidismul, diabetul zaharat, atrofia şi fibroza pancreasului sau subnutriţia, insuficienţa cardiacă congestivă, neoplazii, amiloidoza); (3) pentru diagnosticul diferenţial al icterului; (4) în anemii de origine incertă; (5) pentru evaluarea eficienţei terapeutice în hepatopatii; (6) în munca de cercetare.

Limite: (1) numai leziuni întinse şi severe provoacă tulburări funcţionale; (2) numărul mare de funcţii hepatice face imposibilă măsurarea tuturor (există totuşi unele teste hepatospecifice, mai ales dacă se interpretează grupat); (3) unele teste funcţionale hepatice sunt lipsite de sensibilitate (alt motiv pentru care ele trebuie interpretate întotdeauna corelat); (4) funcţiile hepatice pot fi modificate şi de suferinţe extrahepatice.

Teste măsurând captarea, conjugarea şi excreţia pigmenţilor biliari: pigmenţii biliari în ser (testul van den Bergh pentru bilirubină) şi în urină (testul Gmelin pentru bilirubină, testul Ehrlich pentru urobilinogen şi proba „spumei”).

Teste măsurând epurarea (clearance-ul) unor substanţe străine: bromsulfonftaleina (BSP), Roz-Bengal, verdele de indocianină.

Teste enzimatice: transaminazele, ornitincarbamiltransferaza, sorbitoldehidrogenaza, fosfataza alcalină, gamaglutamiltransferaza. Dintre acestea, cele mai hepatospecifice sunt OCT şi SDH, a căror activitate serică creşte în caz de leziuni hepatocelulare, dar şi GGT şi PA, a căror activitate creşte în cazul existenţei unor leziuni hepatobiliare.

Teste pentru încărcarea metabolismului glucidic: glicemia, piruvicemia, lactatemia, testul de încărcare cu propionat (la rumegătoare).

Teste pentru metabolismul proteic: albuminemia, globulinemia (măsurate direct sau prin electroforeză), timpii de coagulare ai sângelui, uricemia, amoniemia.

Teste pentru metabolismul lipidic: colesterolul seric liber şi esterificat (cel total creşte în obstrucţia biliară sau „icterul obstructiv”, iar cel esterificat scade în hepatopatii).