Kinetoterapia în afecțiuni neurologice

Paraplegia se defineste ca "deficitul de forNa musculara a membrelor inferioare" la

care se poate asocia deficitul total sau parNial al trunchiului. Cand in procesul paretic sunt

cuprinse si membrele superioare, vorbim de tetraplegie. Este necesar de subliniat acest lucru,

deoarece mai exista si alte afecNiuni care prezinta clinic impotenNa funcNionala, dar fara sa aiba

la baza deficitul muscular, cum sunt: ataxiile cerebeloase, sindroamele vestibulare, osteo si

artropatiile severe ale membrelor inferioare, sindroamele extrapiramidale, tebesul.

Paraplegia poate avea la baza atat leziunea neuronului motor central, cat si a celui

periferic.

1. Paraplegiile prin afectarea N.M.C.

Pot aparea prin leziuni la nivelul encefalului sau al maduvei.

a). Prin leziune encefalica,cum sunt:

? leziuni bilaterale ale lobului paracentral (zona de reprezentare motorie a mi). Cauze:

tumori,ramolismentul cerebral al teritoriului arterei cerebrale anterioare bilateral,

traumatisme de vertex;

? leziuni bilateral pontine (piciorul punNii) prin interferarea cailor piramidale; cauza e

vasculara;

? leziuni diseminate cerebrale aterosclerotice (dubla hemipareza);

? in encefalopatiile infantile.

Diagnosticul pentru o paraplegie prin leziune encefalica are la baza: prezenNa

semnelor piramidale + semne de ASC avansat +- crize comiNiale + episoade de ictus

cerebral + semne de N.M.C.(reflex palmo-mentonier, reflex masterian).

b). Prin leziune medulara (spinala)

Este mult mai frecventa decat cea encefalica. Paraplegia spinala prin leziune de NMC

poate aparea brusc (traumatism medular, infecNii) sau lent (compresii medulare - tumori,

morbul Pott, arahnoidite chistice, leziuni degenerative medulare, mielite).

In primul caz, paraplegia incepe prin a fi flasca (stadiul de soc medular) evoluand apoi

spre spasticitate. P(paraplegia) instalata lent este de la inceput spastica evoluand luni si ani de

zile.

Clinic, paraplegia prin lezarea NMC se caracterizeaza prin prezenNa sindromului

piramidal: hiper-reflectivitate, clonus, Babinschi, reflexe cutanate abdominale abolite. Pareza

intereseaza in special musculatura flexoare a coapsei, gambei, flexorii dorsali ai piciorului,

extensorii avand un tonus mai bun. Deseori dificultatea la mers nu este determinata de pareza

ci de spasticitate, care determina 2 forme clinice de paraplegie:

- in flexie, foarte severa sub raport funcNional, intalnita in stadiile finale la batranii cu ASC,

in leziunile cerebrale;

- in extensie, mai funcNionala, de obicei in leziuni parNiale.

PrezenNa tulburarilor de sensibilitate este fie de la absenNa acestora pana la formele

severe. Tulburarile sfincteriene si genitale, cu intensitaNi variabile completeaza tabloul clinic.

2. Paraplegiile prin afectarea neuronului motor periferic (NMP)

AbsenNa semnelor piramidale la un bolnav cu deficit motor al mi ne orienteaza spre o

leziune medulara (de pericarion), radiculara (sindromul cozii de cal) sau de nerv periferic

(polineuropatii). Examenul clinic, evidenNiaza semnele clasice ale interesarii NMP: paralizie

flasca, reflexe abolite, atrofii musculare, tulburari de sensibilitate (sau nu), tulburaril

sfincteriene (sau nu).

4

a).Paraplegia prin lezarea pericarionului o intalnim in polimielite, traumatisme

medulare, tumori lombosacrate. Nu prezinta tulburari sfincteriene si nici senzitive, restul

tabloului clinic fiind caracteristic leziunii de NMP.

b). Paraplegia din sindromul cozii de cal (complet cu interesarea radacinilor L2-S5,

sau incomplet cu interesarea doar a unor radacini) apare in compresii prin tumori, hernii de

disc voluminoase, traumatisme vertebrale, arahnoidite.

Clinic se intalnesc tulburari de sensibilitate cu topografie radiculara ca si tulburari

sfincteriene si genitale de intensitaNi diferite la un pacient cu paraplegie flasca, amiotrofii si

areflexie.

c).Paraplegia din lezarea nervilor periferici (polinevrite) are ca etiologie etilismul,

intoxicaNii (arsenic, thaliu), tulburari metabolite (diabet), procese inflamatoare

(poliradiculonevrite), infecNioase (virale), procese eredo-degenerative (boala Charcot-Marie).

Clinic la sindromul de NMP se asociaza tulburari de sensibilitete de diverse tipuri si

intensitaNi mai accentuate distal. Nu exista tulburari sfincteriene.

Deficitul funcNional din paraplegie poate fi extrem de diferit, mergand de la o schiNa

de pareza bilaterala a sciaticului popliteu intern, care afecteaza prea puNin locomoNia, pana la

invaliditate totala si deplasare in scaun cu rotile.

Avand la baza analiza funcNiei neurologice s-a alcatuit o clasificare a gradului lezional

(clasificarea Frenkel de la Centrul NaNional Britanic al Traumatismelor Medulare):

A. Completa: leziune completa cu interesare senzitivo-motorie totala sub nivelul

segmentului medular lezat ;

B. Incompleta: interesare motorie totala, prezerva parNial sensibilitatea;

C. Incompleta: funcNia motorie prezenta, dar fara a putea fi practic utilizata (forNa mai

mica decat 3);

D. Incompleta: prezerva funcNie motorie voluntara utilizabila (pacienNii pot chiar

merge) - forNa mai mare decat 3;

E. Vindecata: fara semne neurologice motorii, senzitive sau sfincteriene; eventual

reflexele pot ramane abolite.

Examenul unui bolnav paraplegic, trebuie obligatoriu sa stabileasca "nivelul

funcNional " medular, fiind mai important decat "nivelul lezional". Exprimarea acestui nivel

trebuie facuta deci prin aprecierea nivelului funcNional afectat. Astfel, o exprimare ca:

"paraplegie senzo-motorie D12" inseamna ca nivelul D12 este ultimul segment indemn,

afectarea fiind sub el. Delimitarea acestui nivel nu este deloc simpla, deoarece in general

leziunea medulara se intinde pe mai multe metamere. Din acest motiv ASIA (American

Spinal Injury Association) a propus ca definirea nivelului funcNional sa fie fixat acolo unde

musculatura tributara prezinta forNa de gradul 3 si peste. Deci tot ce este sub acest nivel este

net patologic. Determinand astfel forNa diferitelor grupe musculare, vom stabili nivelul

funcNional.

Exemple de nivele funcNionale inferioare:

Nivel T12 (deci nivelul T12 este ultimul nivel care funcNioneaza): clinic constatam ca

toNi muschii toracelui, abdomenului si lombei se contracta activ. De la acesti muschi in jos

este paralizie in diferite grade si de la acest nivel in sus totul este normal;

Nivel L4; funcNioneaza flexorii coxo-femurali si extensorii genunchiului, (inclusiv toNi

muschii soldului, doar flexorii avand forNa normala), cu forNa parNiala flexia genunchiului si

miscarile gleznei si piciorului;

Nivel S3-S5 toNi muschii sunt intacNi (nu avem parapareza); inregistram doar afectarea

celor 3 mari funcNii sacrate: vezico-sfincteriana, ano-rectala, genito-sexuala.

Un diagnostic clinic rapid al nivelului funcNional se poate face prin testarea

"muschilor cheie".